Declaration de sinistre simpego Car

Données personnelles du preneur d’assurance

Titre *

Mme.

Entreprise

Nom *

Prénom *

Entreprise

Rue *

Numéro de la maison *

Code postal *

Lieu *

Téléphone mobile *

Email *

Numéro de contrat

* Champ obligatoire

Données personnelles de la personne annonçant le sinistre

Qui annonce le sinistre? *

Si la personne qui déclare le sinistre n'est pas le preneur d’assurance, veuillez remplir les champs ci-dessous.

Nom

Prénom

Téléphone

Email *

* Champ obligatoire

Données du sinistre

Date *

Heure

Rue *

Numéro de la maison *

Code postal *

Lieu *

Pays *

* Champ obligatoire

Cause du dommage

Précisez la cause du dommage *

* Champ obligatoire

Historique des dommages

Comment est-ce que le sinistre est survenue ? *

Y a-t-il un rapport de police ?

Oui

Non

Si oui, établi par

* Champ obligatoire

Données du conducteur

Qui conduisait le véhicule ? *

Preneur d’assurance

Autre

Si autre, veuillez remplir les champs suivants pour le guidon.

Titre

Mme.

Entreprise

Nom

Prénom

Entreprise

Rue

Numéro de la maison

Code postal

Lieu

Téléphone mobile

Date de naissance

Le conducteur était-il autorisé à conduire ? *

Oui

Non

Avait-il un permis de conduire valide au moment du sinistre? *

Oui

Non

* Champ obligatoire

Détails du véhicule personnel

Marque *

Type *

Numéro de plaque *

Qu'est-ce qui est endommagé ? *

Montant estimatif des dommages ? *

Où peut-on voir le véhicule ? *

Veuillez indiquer le nom, l'adresse et le numéro de téléphone du garage.

* Champ obligatoire

Informations complémentaires

Remarques complémentaires :

Protection des données

Je suis d’accord avec la politique de confidentialité de simpego.